Информация

для СМИ

(Сроки внедрения ОСМС указаны с учетом действующего законодательства)

 

ВНЕДРЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

КЛЮЧЕВЫЕ ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Необходимость создания новой эффективной системы здравоохранения назрела давно. Среди ключевых проблем, которые подвигли к внедрению системы социального медицинского страхования – отсутствие солидарности и работодателей в охране здоровья, финансовая неустойчивость системы и недостаточно эффективная структура оказываемой медпомощи.

Как следствие отсутствие солидарности граждан и работодателей в охране здоровья повлекло за собой то, что бремя обеспечения охраны здоровья лежит только на государстве, а для граждан стало характерно потребительское отношение к здравоохранению.

Так, к примеру, в структуре диспансерных больных 2,2 млн. человек (или 44,9%) составляют лица, имеющие заболевания: системы кровообращения (37,3%), сахарный диабет (7,6%).   В структуре пролеченных случаев БСК и новообразования составили 16%, и расходы на них составили 34% от всей суммы предъявленной к оплате в 2015 году. Смертность от БСК и новообразований составляет 39%.

В настоящее время система здравоохранения финансово не устойчива и недостаточно эффективна, потому как сейчас предусматривает высокую долю расходов на стационарную помощь, в то время когда в странах ОЭСР данный показатель составляет 34%).

Кроме того, сегодня мы наблюдаем неэффективное управление системой здравоохранения, которая складывается из низкой эффективности медорганизаций, слабой тарифной политики и непрозрачного распределения средств.

Так, около 65% зданий эксплуатируются более 30 лет, а средний физический износ медтехники - 35%. Соответственно складываются высокие капитальные и операционные затраты существенно влияющие на достижение результатов.

При этом, сложилась неадекватная затратам структура тарифов, не учитывающая капитальные затраты и амортизационные отчисления, затраты на обслуживание медицинских и ИТ технологий и стоимость финансовых услуг.

Как мы видим, существующие ключевые проблемы требуют кардинального  пересмотра модели системы здравоохранения и перехода на систему обязательного социального медицинского страхования.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

При выборе модели финансирования медицины и анализе систем медстрахования  была проведена масштабная работа по мониторингу международного опыта.

Данный опыт показал, что в  зависимости от источника финансирования в мире преобладают четыре основные модели. Данные модели используются в 54 странах,гарантирующих охват всего населения медицинской помощью.

  1. БЮДЖЕТНАЯ МОДЕЛЬ, где основным источником являются средства общего налогообложения. Такую модель используют 22 страны. Это Великобритания, Австралия, Канада, страны Северной Европы.

  2. СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, где финансирование происходит за счет обязательных солидарных страховых взносов работодателя и работника. Такая модель функционирует в 30 странах. Это Германия, Франция, Япония, Корея и др.

  3. ЧАСТНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ, где финансирование осуществляется за счет добровольных страховых взносов работодателей либо работников. Такая модель действует в США.

  4. НАКОПИТЕЛЬНЫЕ СЧЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, где используется сочетание различных элементов вышеуказанных моделей. Это накопительные медицинские счета и добровольное страхование. Такую модель можно наблюдать в Сингапуре.

Стоит отметить, что при любой модели государство несет ответственность за предоставление медицинских услуг социально-уязвимым слоям населения.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ

Международный опыт говорит о том, что наиболее финансово устойчивыми системами ОСМС являются модели, в которых:

  • Общий объем финансирования здравоохранения составляет не менее 5-8 % к ВВП;

  • Размер ставок страховых взносов и доля платежей работника и работодателя, колеблется в зависимости от уровня развития страны

(в Германии 14.1% от фонда оплаты труда, в Австрии от 6,5% (фермеры) до 11% (пенсионеры), во Франции 13,6%, в России 5,1%)

 

  • Системы ОСМС имеют высокий уровень саморегуляции и все социально развитые партнеры принимают участие в управлении;

  • Финансирование осуществляется солидарно государством, работодателями и работниками;

  • Аккумулирование средств осуществляется в едином пуле;

  • Присутствует реалистичная и сбалансированная тарифная политика – тарифы устанавливаются путем переговоров и включают амортизационные расходы;

  • Применяются способы оплаты услуг, ориентированы на результаты деятельности.

КАЗАХСТАНСКАЯ МОДЕЛЬ ОСМС

В Казахстане будет функционировать модель единого плательщика, которая  успешно внедрена в странах Центрально и Восточной Европы и рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения. Данная модель единого плательщика гарантирует социальную справедливость и имеет преимущества над моделью множественных конкурирующих фондов обязательного страхования.

Среди преимуществ модели единого плательщика также можно выделить следующее:

  • Единый пакет медпомощи и равенство в доступе к нему для каждого жителя страны

  • Более высокая эффективность за счет низких административных расходов

  • Аккумулирование всех страховых рисков в одном фонде

  • Более гибкое распределение собранных средств в регионы на основе формулы, связанной с потребностями населения

  • Единые правила контрактирования и оплаты медпомощи поставщикам

  • Сохранение государственной монополии как инструмента воплощения национальной политики здравоохранения

ЦЕЛЬ, ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ ОСМС

Целью обязательного социального медицинского страхования является внедрение солидарной ответственности, обеспечение финансовой устойчивости и повышение эффективности системы здравоохранения, направленных на обеспечение социально-демографического развития страны.

Принципы медстрахования:

  • всеобщий охват и обязательность

  • социальная справедливость

  • солидарная ответственность

  • равенство в доступе к медицинской помощи

  • финансовая устойчивость

  • ориентированность на качество

 

ЗАДАЧИ:

Достижение общественной солидарности, которая даст разделение бремени охраны здоровья населения, укрепление собственного здоровья и обеспечит подотчетность обществу.

Обеспечение финансовой устойчивости системы, что позволит диверсифицировать источники финансирования, обеспечит устойчивость системы к внешним факторам и росту затрат, также даст полную прозрачность.

КОМПЕТЕНЦИЯ УЧАСТНИКОВ СИСТЕМЫ ОСМС:

Участниками системы Обязательного социального медицинского страхования являются Министерство здравоохранения и социального развития, Фонд социального медстрахования и местные исполнительные органы.

МЗСР

  • вырабатывает и реализует политику в области здравоохранения;

  • утверждает стандарты оказания МП, стандарты аккредитации квалификационных требований, предъявляемые к медицинской и фармацевтической деятельности;

  • организует услуги общественного здравоохранения (организация и финансирование услуг);

  • планирует объемы и обеспечивает финансирование ГОБМП;

  • осуществляет контроль за реализацией кадровой политики в здравоохранении и медицинским образованием;

  • осуществляет развитие медицинской науки

  • осуществляет общий надзор над субъектами ОСМС;

  • разрабатывает и методику формирования тарифов и размеры тарифов в ОСМС;

  • утверждает перечень медицинских услуг в ОСМС.

Фонд:

  • Аккумулирует активы ОСМС (отчисления, взносы, штрафы, пени, инвестиционный доход);

  • Участвует в процессе определения объемов ГОБМП и ОСМС (согласовывает перечни, тарифы и механизмы финансирования ГОБМП, разрабатывает механизмы сдерживания затрат);

  • Формирует реестр поставщиков и потребителей медицинской помощи;

  • Осуществляет планирование объемов ГОБМП и ОСМС;

  • Осуществляет экспертизу качества и объема медицинских услуг;

  • Осуществляет оплату услуг ОСМС и ГОБМП;

  • Развивает информационные системы здравоохранения

  • Осуществляет медиа сопровождение ОСМС.

 

МИО:

 

  • Обеспечивают доступность всем гражданам медицинских услуг;

  • Принимают меры по развитию инфраструктуры и повышению эффективности поставщиков медицинских услуг в регионе;

  • Обеспечивают оказание медицинской помощи в регионе и сеть организаций здравоохранения;

  • Участвуют в планировании объемов;

  • Совместно с ТД ККМФД осуществляют лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности;

  • Обеспечивают развитие кадровых ресурсов здравоохранения.

 

ОБЩАЯ СХЕМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОСМС  В РК

 

Источниками финансирования буду являться государство, работодатели, работники, предприниматели и частные лица. Единственным плательщиком  за оказание медуслуг будет являться Фонд медстрахования, который будет это осуществлять за счет бюджетных и страховых средств.

 

ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ИХ ПОЭТАПНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ

 

По мере поэтапного повышения ставки взносов государства в ОСМС за экономически неактивное население и параллельного снижения объемов финансирования ГОБМП виды медицинской помощи (пакеты услуг) будут перераспределены.

 

Так, с 1 января 2017г согласно действующему законодательству государство будет отчислять за социально-незащищенные слои населения 4%,  с 2018 г- 5%, с 2023 г - 6%, с 2024г -  7%.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: с 1 января 2018 г государство будет отчислять за социально-незащищенные слои населения 3,75%,  с 2018 г- 4%, с 2023 г - 5%.

Взносы работодателей за работников составят  2% с 1 января  2017г с доведением этого показателя до  5% с 2020г.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: взносы работодателей за работников могут составить  1% с 1июля  2017г с доведением этого показателя до  3% с 2022г.

Взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, подлежащие уплате в фонд, составят с 1 января 2017г – 2%, с 1 января 2018 года – 3%, с 1 января 2019 года – 5%, с 1 января 2020 года – 7% от доходов.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, подлежащие уплате в фонд, составят с 1 июля 2017г – 5%.

Кроме того, предлагается дополнить перечень плательщиков взносов на ОСМС следующими категориями лиц:

  • ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в дипломатических и приравненных к ним представительствах иностранного государства, консульских учреждениях иностранного государства, аккредитованных в Республике Казахстан

  • ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в международных и государственных организациях, зарубежных и казахстанских неправительственных общественных организациях и в фондах (не являющихся налоговыми агентами в соответствии с международными договорами)

Они будут платить 5% от начисленного ДОХОДА с 1 июля 2017 года.

  • НЕАКТИВНОЕ НАСЕЛЕНИЕ - ИНЫЕ ЛИЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ САМОСТОЯТЕЛЬНО ЗАНЯТЫЕ, УСТАНОВЛЕННЫЕ ЗАКОНОМ РК «О ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ»

  • ГРАЖДАНЕ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН, ВЫЕХАВШИЕ ЗА ПРЕДЕЛЫ РК, за исключением выехавших на ПМЖ за пределы РК.

Они будут платить 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года.

То с 2020 года амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением будет исключена из этого пакета.

 

В свою очередь, страховой пакет медуслуг в рамках ОСМС наоборот будет расширяться. Помимо, вошедших в него с 2017 года, амбулаторно-поликлинической, стационарной, стационарозамещающей помощи, восстановительного лечения, медицинской реабилитации, паллиативной помощи, сестринского ухода и высокотехнологичной помощи, в него войдут стационарная помощь с включением социально значимых заболеваний: в 2018 будет добавлено 4 социально значимых заболевания, в 2018 уже 10. Также расшириться амбулаторно-поликлиническая помощь и амбулаторно -лекарственное лечение: если с 2017 они будут распространяться только на застрахованного в рамках пакета ОСМС, то с 2020 ими могут воспользоваться  и члены его семьи.

 

ФИНАНСИРУЕМЫЕ ПАКЕТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ БУДУТ ВКЛЮЧАТЬ:

1)Набор базовых услуг для всех. Он включает: скорую помощь и санитарную авиацию, медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях и в экстренных случаях, профилактические прививки.

Для непродуктивно самозанятого населения до 2020 года предусмотрено предоставление амбулаторно-поликлинической помощи с амбулаторно-лекарственным обеспечением за счет средств республиканского бюджета.

2) Услуги обязательного медстрахования, предоставляемые только застрахованным гражданам: В них входят амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь (за исключением социально значимых заболеваний), стационарозамещающая помощь (за исключением социально значимых заболеваний), восстановительное лечение и медицинская реабилитация, паллиативная помощь и сестринский уход, высокотехнологичная помощь.

3).  Пакет услуг страховых компаний - согласно договору частного медстрахования.

СБОР И АККУМУЛИРОВАНИЕ ВЗНОСОВ И ОТЧИСЛЕНИЙ

Схема поступлений такова:

Государство будет отчислять деньги в Казначейство МФ РК, оттуда они будут попадать Казахстанский Центр Межбанковских Расчетов Национального Банка РК. В свою очередь, работники, работодатели, самозанятые будут отчислять деньги посредством взносов в банки второго уровня, откуда они тоже попадут в Казахстанский Центр Межбанковских Расчетов Национального Банка РК. Суммируясь, денежные средства, как от государства, так и от взносов будут перечислены в Терминал ГЦВП и далее в информационную систему Фонда социального медицинского страхования.

  • Фонд будет аккумулировать взносы и отчисления со стороны работников и работодателей, а также целевые трансферты для ГОБМП.

  • большая часть ранее финансируемых из местного бюджета видов медпомощи будет передана в фонд – это обеспечит единство и качество процедур и потребует внесения изменений в Бюджетный кодекс в части межбюджетных отношений (изъятия и субвенции).

  • в соответствии с уже действующей в Казахстане практикой предлагается контроль за поступлениями в ФСМС закрепить за Комитетом государственных доходов – такой подход применяется во многих странах с обязательной системой общественного страхования.

  • это также позволит сохранить уже выстроенную и работающую систему без создания дублирующей сети сбора взносов – меньшие административные расходы и большая эффективность.

  • Госкорпорация как автономная организация будет вести персонифицированный учет всех поступлений.

  • обмен информацией между системами Комитета госдоходов и Госкорпорацией с предоставлением необходимых сведений будет осуществляться на ежедневной основе – для этого необходима доработка информационных систем КГД по персонифицированному учету отчислений и взносов в фонд (для контроля и мониторинга) и формирование единых платежных документов при соответствующих перечислениях.

КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ФОНДА ПО ЗАКУПУ УСЛУГ

  1. Планирование объема и затрат на медицинскую помощь. Оно включает оценку фондом потребности в объеме медицинских услуг, оказываемых в системе ОСМС и в рамках ГОБМП и объеме расходов на их оплату.

 

  1. Выбор потенциальных поставщиков. I –й этап: местные исполнительные органы производят отбор потенциальных поставщиков для включения в Единый регистр поставщиков. Далее происходит допуск к кампании по прикреплению населения среди потенциальных поставщиков ПМСП, включенных в Единый регистр поставщиков.

 

  1. Заключение договора. II –й этап: проведение переговоров Фондом с потенциальными поставщиками, включенными в Единый регистр поставщиков, для заключения договоров. Итогом переговоров является заключение договора.

 

  1. Исполнение договорных обязательств. Будет вестись мониторинг за исполнением договорных обязательств: контроль объемов и качества оказания медицинских услуг поставщиками. В случае их исполнения будет произведена оплата за оказанные медицинские услуги.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗАКУПА УСЛУГ ФОНДОМ:

  • сбалансированность доходов системы обязательного социального медицинского страхования с обязательствами по оказанию медицинской помощи;

  • обеспечение территориальной доступности медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования;

  • равенство субъектов здравоохранения;

  • добросовестная конкуренция;

  • качество и эффективность оказания медицинских услуг.

 

ПРОЦЕДУРА ЗАКУПА УСЛУГ:1-Й ЭТАП: ВЫБОР ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ПОСТАВЩИКОВ 2-Й ЭТАП: ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРОВ

Медорганизации (республиканские, областные, городские, районнные) ищут объявление о закупе услуг на интернет-ресурсах МЗСР РК, УЗ, Фонда – отправляют заявки на участие через портал Фонда/e-gov – предоставляют доступ к посещению представителям Фонда – ведут переговоры с фондом по заключению договора, в котором отражаются объемы, виды, уровень и количество услуг – заключают договоры.

Управления здравоохранения (областей, городов республиканского значения) 1-й этап: согласовывают объем медуслуг с МЗСР РК – обрабатывают заявки на участие зарегистрированных на портале Фонда/e-gov – комиссионно открыто рассматривают заявки с участием наблюдателей и потенциальных поставщиков – формируют Единый реестр поставщиков – уведомляют потенциальных и Фонд о результатах через портал Фонда/e-gov.

Фонд социального медицинского страхования (2-й этап): согласовывает объем медуслуг с МЗСР РК согласно оценке потребностей и расходов – публикует объявление о закупе в системе ОСМС с указанием установленных требований (1-этап)  - рассматривает заявки потенциальных поставщиков, зарегистрированных в Едином реестре – уведомляет через портал Фонда/e-gov потенциальных поставщиков из Единого реестра о начале переговоров по договору и о возможном посещении медорганизации – проводит посещение потенциального поставщика услуг с целью ознакомления, проверки соответствия сведений, указанных в заявке на участие и согласования заявленного объема медуслуг – проводит переговоры  по заключению договоров с учетом определения условий, объемов медуслуг и суммы договора – заключает договор закупа медицинских услуг – объявляет об итогах закупа медуслуг.

ТРЕБОВАНИЯ ФОНДА К ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ ПОСТАВЩИКАМ УСЛУГ

Требования, предъявляемые к поставщику для включения в Единый реестр поставщиков:

  • Обладать правоспособностью (для юридических лиц), гражданской дееспособностью (для физических лиц);

  • Являться платежеспособным, не иметь налоговой задолженности;

  • Не подлежать процедуре банкротства либо ликвидации;

  • Обладать материальными и трудовыми ресурсами.

При соответствии этим требованиям происходит включение медорганизации в Единый реестр поставщиков, а далее заключение договора.

Преимущественным правом имеют медорганизации:

  • Прошедшие аккредитацию в области здравоохранения в соответствии с Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»;

  • Имеющие опыт предоставления соответствующей медицинской помощи на территории Республики Казахстан непрерывно в течение трех лет, предшествующих месяцу, в котором осуществляется закуп услуг;

  • Располагающие собственной информационной системой, соответствующей установленным требованиям.

Не допускаются к оказанию услуг ТЕ ОРГАНИЗАЦИИ:

  • в которых учредителем, участником либо акционером является должностное лицо Фонда (либо его близкие родственники, супруг(а) или ) или свойственники), обладающие правом принимать решение;

 

  • с которыми договор закупа услуг, заключенный в течение предшествующих трех лет, был расторгнут Фондом в одностороннем порядке в связи с неисполнением, несвоевременным либо ненадлежащим исполнением;

  • с которыми договор закупа услуг, заключенный в течение предшествующих трех лет, был расторгнут в одностороннем порядке по инициативе субъекта здравоохранения;

  • финансово-хозяйственная деятельность которых была приостановлена в соответствии с законодательством РК;

  • которыми предоставлены недостоверные данные и (или) информацию, содержащую ложные сведения о деятельности юридического лица.

БИЗНЕС ПРОЦЕССЫ ДЛЯ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ПОСТАВЩИКА

1-й этап

  • Поиск объявления о закупе услуг, которое размещается на интернет -ресурсах МЗСР РК, УЗ, Фонда. Дата объявления: не позднее 1 августа.

  • Сдача заявки на участие через портал e-gov. Срок сдачи заявки на участие: в течение месяца. Заявка на участие подписывается ЭЦП.

  • Процедура включения в Единый реестр поставщиков. Автоматическая обработка заявки на участие; проверка данных, указанных в заявке на участие, на соответствие требованиям; принятие протокольного решения комиссией о включении/невключении в Единый реестр поставщиков.

        2 – й этап

  • Процедура заключения договора закупа услуг. Критерии: опыт работы потенциального поставщика, наличие профильных отделений и их коечная мощность; количество посещений населением в смену; показатель смертности (летальности); количество посещений обоснованных жалоб; исполнение обязательств по ранее заключенным договорам; сведения о численности прикрепленного населения.

Бизнес процессы 1-ого этапа ФСМС:

Объявление Фондом о закупе услуг – создание комиссии по рассмотрению заявок на участие – прием и обработка заявки на участие – уведомление потенциального поставщика о решении комиссии

КОНТРАКТИРОВАНИЕ

Шаблон типового договора закупа услуг на оказание медицинской помощи в системе ОСМС

  • Типовая форма договора утверждается уполномоченным органом;

  • Фонд вносит изменения и дополнения в типовую форму договора в части детализации условий: оплаты, контроля качества, дополнительного объема услуг и согласовывает их с потенциальным поставщиком.

 

Содержание договора включает:

  • Цели, понятия и условия контракта;

  • Участвующие стороны: квалификационные требования для контрактирования;

  • Согласованные объем по видам медуслуг и сумма договора;

  • Качество и стандарты;

  • Цены, возмещение затрат и выставление счетов;

  • Мониторинг за деятельностью поставщика: механизмы и инструменты;

  • Поощрения и санкции (в случае отличного исполнения или неисполнения обязательств по контракту);

  • Внедоговорные (форсмажорные) условия;

  • Индикативная система договора;

  • Срок действия контракта, правоспособность и место оказания услуг;

  • Уведомления, конфиденциальность и ограничения.

 

Согласование Фондом с потенциальным поставщиком, включенного в Единый реестр поставщиков, условий договора закупа услуг включает:

  • Рассмотрение заявок потенциальных поставщиков;

  • Согласование видов и объема медицинских услуг;

  • Определение сроков оказания услуг;

  • Установление условий для обеспечения поставщиком качества медуслуг;

  • Описание правил оплаты фондом за оказанные медуслуги;

  • Определение индикаторов по оценке результатов деятельности поставщика.

Ожидаемый результат:

  • повышение качества оказания медицинской помощи;

  • рациональное и эффективное использование средств;

  • достижение индикаторов оценки результата.

НОВАЯ СХЕМА МОНИТОРИНГА, ОПЛАТЫ И ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА

Центральный аппарат Фонда социального медицинского страхования через банк производит оплату услуг медорганизаций, которые предъявляют ежемесячно 25 числа счета на оплату посредством территориальных филиалов Фонда.

Медицинские организации ежедневно обновляют данные об оказываемых услугах в информационной системе, согласно которым территориальные филиалы Фонда ежедневно выборочно проводят проверку и формируют месячное заключение, а центральный аппарат фонда дает решение об оплате оказанных медуслуг, исходя из заключения филиалов и оценки качества по новым критериям.

Согласно информации об удовлетворительном или неудолетворительном оказании услуг будут внесены изменения Базу данных поставщиков с занесением в положительный или негативный рейтинг соответственно.

В случае возникновения летальных исходов, то информация будет отправлена в Комитет контроля медицинской и фармацевтической деятельности для проведения проверки.

ПРЕИМУЩЕСТВА НОВОЙ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА

1.Параметры для оценки качества пересмотрены. Принципиально новая система мониторинга качества будет включать

  • безопасность пациентов,

  • клиническую и экономическую эффективность,

  • достижение целевых показателей и индикаторов поставщиками медуслуг.

Функции участников системы в улучшении и контроля качества медицинских услуг

  1. Объединенная комиссия по качеству (ОКК) будет:

  • совершенствовать стандарты медицинского образования

  • совершенствовать клинические протокола

  • совершенствовать лекарственное обеспечение

  • совершенствовать стандарты системы контроля качества и доступности услуг в сфере здравоохранения

  • контролировать соблюдение стандартов качества и доступности медицинских услуг

  1. ККМФД будет осуществлять гос.контроль, в т.ч.:

  • контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения;

  • проверка летальных случаев, в т.ч. по запросу ФСМС;

  • проверка жалоб.

  1. Управления здравоохранения (УЗ) будут:

  • проводить стандартизацию сети и служб системы здравоохранения

  • обеспечивать внедрение стандартов диагностики и лечения

  • стимулировать аккредитацию медицинских организаций в национальной и международной системе аккредитации

  • снижать количество обоснованных жалоб населения и проведение социологических исследований по удовлетворенности населения качеством медицинских услуг

  • обеспечивать эффективность внешнего контроля качества и внутреннего аудита в медицинских организациях

  • обеспечивать непрерывное повышение квалификации медицинских работников и развитие системы независимой оценки компетенций медицинских работников

  1. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с медорганизацией, в т.ч.:

  • экспертизу объемов и качества пролеченных случаев;

  • экспертизу обоснованности назначения ЛС и ИМН;

  • мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков.

По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные рейтинги.

ПРИМЕР ИНДИКАТОРОВ ОЦЕНКИ КОНЕЧНОГО РЕЗУЛЬТАТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОСТАВЩИКА ПО ДОГОВОРУ ЗАКУПА УСЛУГ

Больничный сектор:

  • За последние 12 месяцев поставщик не испытывал нехватку с нужными фармацевтическими средствами и расходными материалами для оказания эффективной медицинской помощи всем нуждающимся, т.е. не было случаев «дефицита» или отсутствия в наличии рекомендуемых лекарственных средств или расходных материалов;

  • Удовлетворенность пациентов по результатам официально-разработанного опроса после выписки достигает не менее 65% положительного (удовлетворительного) ответа за последние 12 месяцев;

  • 100% случаев родовой травмы в течение предыдущих 12 месяцев (в том числе травмы новорожденному, серьезной акушерской травмы, в вагинальных родах с инструментом или без инструмента, или с помощью кесарева сечения, или любой материнской смертности или серьезных осложнений, вызванных схватками или родами) были рассмотрены внутренним аудитом;

  • 100% случаев послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии или тромбоза глубоких вен в больнице в течение предыдущих 12 месяцев были рассмотрены внутренним аудитом;

  • Обеспечение ведение правильного учета 100% смертельных случаев после острого инфаркта миокарда, возникших в течение 30 дней со дня приема;

  • 95 % покрытия всех пациентов, больных раком, которым доступно необходимое лечение (фармакологическое, лучевую терапию и т.д.) в соответствие с назначением передовых лекарственных средств и имеющегося потенциала центра;

  • Оказание необходимой помощи в 95% случаях транзиторной ишемической атаки (ТИА) высокого риска пациентов в течение 24 часов

Разъяснение по расчету индикатора и оценке его результата

  • Определение, и его разъяснение;

  • Единица измерения или методология расчета;

  • Источник информации;

  • Вопросы, требующие внимания поставщика и Фонда.

ПРИМЕР ИНДИКАТОРОВ ОЦЕНКИ КОНЕЧНОГО РЕЗУЛЬТАТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОСТАВЩИКА ПО ДОГОВОРУ ЗАКУПА УСЛУГ

ПМСП:

  • Доля эффективных направлений из организаций ПМСП к специалистам и/или в больницу (в т.ч. в отделение неотложной помощи), выполненных в соответствии с национальными руководствами и стандартами, была выше 80%;

  • Доля населения, прикрепленного к данной организации ПМСП, которому понадобились консультации первичной помощи, в течение предыдущих 12 месяцев составила как минимум 50%;

  • Доля пациентов в списке организации, которые были определены как инсулинозависимые и регулярно получали инсулин в течение последних 12 месяцев, составила не менее 95%;

  • Показатели иммунизации для всех детских заболеваний, предотвращаемых вакцинацией, согласно официальному перечню в стране для ПМСП, в предыдущем году составили как минимум 95%;

  • 95 % беременных женщин, которые четыре раза посетили врача ПСМП для целей дородового наблюдения, и проведенные консультации и диагностические процедуры были выполнены в соответствии с медицинскими протоколами;

  • Доля пациентов в возрасте 30-75 лет, у которых было (корректно) измерено артериальное давление во время приема у врача ПМСП и сделаны соответствующие записи в истории болезни;

  • В предыдущие двенадцать месяцев организация ПМСП провела как минимум четыре мероприятия по контролю и повышению информированности и мотивации среди пациентов и групп пациентов, направленных на предотвращение НИЗ (отказ от табакокурения; безопасное потребления алкоголя; здоровое питание; физические упражнения…)

Разъяснение по расчету индикатора и оценке его результата

  • Определение, и его разъяснение;

  • Единица измерения или методология расчета;

  • Источник информации;

  • Вопросы, требующие внимания поставщика и Фонда.

Преимущества новой схемы оплаты:

  1. Все виды предоставляемой медицинской помощи будут финансироваться через Фонд:

    • ГОБМП - все виды медпомощи (Фонд как оператор);

    • OCMC - все виды медпомощи (Фонд как закупщик).

  2. Медицинские организации заключившие контракт, ежедневно в автоматизированном режиме будут предоставлять информацию, которая будет доступна как филиалам Фонда, так и самому Фонду. Это даст возможность проведения ежедневного мониторинга и выборочной проверки услуг, оказанных населению по всей стране.

  3. Общая потребность будет предоставляться в Фонд к 25 числу ежемесячно.

  4. Головной офис Фонда, с учетом данных филиалов и заключений соответствующих структурных подразделений Фонда, перечисляет централизованно средства на расчетные счета медицинских организаций, аналогично как сейчас в Государственном центре по выплате пенсий.

ПРЕИМУЩЕСТВА:

  • Централизация и прямая оплата с устранением дублирования, исключением потерь и возможностью своевременного перераспределения средств по регионам

  • Основной фокус – на качество услуг с двойным контролем

  • Оперативность и прозрачность процесса оценки, принятия решений об оплате услуг со снижением человеческого фактора

  • Снижение административных расходов

 

ТАРИФНАЯ ПОЛИТИКА ПРИ ЗАКУПЕ УСЛУГ

Тарифы, которые сегодня рассчитаны под государственные медицинские организации и не предусматривают возмещения инвестиций, будут пересмотрены и отразят РЕАЛЬНУЮ СТРУКТУРУ ЗАТРАТ, в том числе капитальные затраты и амортизационные отчисления, обслуживание медицинских и ИТ технологий, стоимость финансовых услуг и прочие расходы.

  • Это создаст ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ РАЗВИТИЯ медицинских организаций, позволит перейти от практики жесткого контроля объемов к системе оперативного мониторинга

  • Будет стимулировать ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЧАСТНЫХ МЕДОРГАНИЗАЦИЙ к оказанию услуг в рамках ГОБМП и ОСМС, повысит интерес частного капитала во входе на рынок здравоохранения, в т.ч. ГЧП

  • Будет концентрировать медицинские организации на проведение ПРОФИЛАКТИКИ И РАСШИРЕНИЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ

  1. ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ – через подушевой норматив

  2. КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ – через тарифы по видам услуг

  3. СКОРАЯ ПОМОЩЬ – по числу вызовов

  4. ПРИЕМНЫЙ ПОКОЙ (при доставке пациента каретой скорой помощи)

- единый усредненный тариф на расширенные консультации

- 67% КЗГ при нахождении пациента в приемном покое не более 24 часов

  1. СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩАЯ ПОМОЩЬ – 25% КЗГ при больничном стационаре, 17% при домовом уходе

  2. СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ – 100% КЗГ на каждый пролеченный случай.

 

Словарь (КЗГ – клинико-затратная группа). 

 

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

 

СХЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

В настоящее время по действующей схеме в рамках ГОБМП денежные потоки в медицинские организации направляются из республиканского (МЗСР) и местного бюджета (МИО).  Лекарственное обеспечение и изделия медицинского назначения  медицинским организациям за денежные средства предоставляются Единым дистрибьютором по списку и самостоятельными дистрибьюторами вне списка.

По планируемой схеме в рамках ОСМС денежные потоки, поступающие в медицинские организации, будут направляться из Фонда социального медицинского страхования, бюджет которого формируется из  республиканского бюджета (МЗСР) и страховых взносов работодателей, государства, физических лиц и местного бюджета (МИО). Лекарственное обеспечение и изделия медицинского назначения в медицинские организации предоставляют за денежные средства  Единый дистрибьютор по списку и самостоятельные дистрибьюторы вне списка. Здесь в списки Единого дистрибьютора будут включены орфанные и  дорогостоящие   препараты, производители обогащенной тромбоцитами плазмы, они также будут иметь право заключать прямые контракты. 

СХЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

В настоящее время по действующей схеме в рамках ГОБМП 112 тысяч человек по 13 видам нозологий получают лекарственное обеспечение из республиканского бюджета и 2 миллиона человек по 36 видам нозологий из местного бюджета.

Министерство здравоохранения и социального развития РК выделяет бюджет местным исполнительным органам (управление здравоохранения). Сформированный бюджет местных исполнительных органов из республиканского и местного бюджетов распределяется между Единым и самостоятельным дистрибьюторами или аптеками. 

Единый дистрибьютор за счет средств республиканского бюджета из местных исполнительных органов направляет лекарственное обеспечение и изделия медицинского назначения в медицинские организации,    а самостоятельные дистрибьюторы за счет закупа фармацевтических услуг из местного бюджета  поставляют лекарственное обеспечение и изделия медицинского назначения в аптеки. Потребители могут приобретать данные лекарства, как через аптеки, так и через медицинские организации. 

По планируемой схеме в рамках ОСМС с 2018 года Фонд социального медицинского страхования, бюджет которого формируется из республиканского бюджета и страховых взносов от государства, работодателей и физических лиц, выбирает поставщика фармацевтических услуг. ФСМС отчисляет деньги аптекам, которые в свою очередь закупают лекарственное обеспечение у Единого и самостоятельного дистрибьютора. Потребитель путем со-оплаты и доплаты приобретает лекарственное обеспечение в аптеках. В этой схеме также участвует и местные исполнительные органы со своим бюджетом, которые определяют потребность, количество  аптек, проводят мониторинг обеспеченности лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ФИНАНСОВOЙ УСТОЙЧИВОСТИ

 

В настоящее время по действующей системе согласно Постановлению Правления Национального Банка Республики Казахстан от 06.05.2014 г. № 76, страховые резервы, обязательные для формирования страховой организацией, включают в себя: Резерв незаработанных премий и Резерв убытков.

 

Резерв незаработанных премий (РНП) – это часть страховой премии, предназначенная для исполнения обязательств по обеспечению предстоящих выплат.

 

Резервы убытков состоят из резерва произошедших, но не заявленных (РПНУ) и заявленных, но неурегулированных убытков (РЗНУ). То есть убытков, которые произошли, но не были заявлены, и убытков которые были запланированы, заявлены, но не урегулированы.

 

В предлагаемой системе в рамках ОСМС для обеспечения финансовой устойчивости предусматривается:

 а) взносы государства будут осуществляться от  официальной средней зарплаты позапрошлого года (т.е. для 2017 года берётся показатель 2015 г.). Они дают возможность компенсировать государством потерь системы ОСМС в случаях экономического спада.

б) инвестирование на стандартный набор финансовых инструментов через Национальный банк;

 в) предлагается формировать следующие резервы:

  • ежемесячный неинвестируемый неснижаемый остаток в объеме не менее 50 млрд.тенге;

  • резервы на покрытие непредвиденных расходов в размере 3% от объема взносов и отчислений в Фонд СМС;

  • оборотные средства для покрытия ежемесячных счет-фактур, представленных за текущий месяц, после 25-го числа, а также в случаях превышения объема представленных услуг по сравнению с объемом, указанном в договоре.

 

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОЗРАЧНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФОНДА

Обеспечение прозрачности деятельности Фонда

Прозрачность деятельности ФСМС будет осуществляться посредством:

  • Ежедневного мониторинга поступлений взносов и средств;

  • Ежемесячного мониторинга оказанных медицинских услуг;

  • Предоставления в уполномоченные органы стандартных отчетов об использовании средств (МЗСР, МФ, Правительству, Счетному Комитету);

  • Публикации ежегодного годового отчета для общественности (короткий в газетах, подробный на вебсайте и в отдельном издании СМИ)

  • Ведения вебсайта ФСМС, на котором размещаются:

  • Стратегические документы ФСМС (стратегия развития на 5 лет, план развития на краткосрочный период, годовой план)

  • Информация застрахованным:

  1. общая (права, обязанности, возможности, новости, условия оказания, тарифы и т.д.) ;

  2. индивидуальная через личный кабинет - отчетность ФСМС пациенту как плательщику взносов и потребителю услуг.

  • Информация поставщикам (НПА; правила закупа; тарифы; содержание договоров с поставщиками, включая финансовые данные; результаты контроля поставщиков; разные планы – закупа и контроля)

  • Результаты разных анализов, обзоров и исследований в области оказания медицинской помощи

  • Публикации рейтингов поставщиков (вебсайт, газеты);

  • Регулярных и целевых встреч с заинтересованными сторонами (представителями поставщиков, организаций пациентов) для обсуждения проблемных вопросов или планируемых новшеств.

 

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОСМС В РК

 

Будет снижена нагрузка, так как к 2030 году ЧИСЛЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ УВЕЛИЧИТСЯ В 1,8 РАЗА, что  позволит перейти на стандарты СТРАН ОЭСР, КОТОРЫЕ СОСТАВЛЯЮТ                 1 500 НАСЕЛЕНИЯ НА 1 ВРАЧА общей практики, в РК сейчас 2140 человек на 1 врача ОП.

 

Заработная плата врачам будет увеличена. К 2030 году предполагается зарплата врачей вырастет в 2,5 РАЗА в реальном выражении, других медицинских работников в 1,4-2 РАЗА.

 

В части расширения паллиативной помощи и сестринского ухода ЧИСЛЕННОСТЬ СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ будет увеличена до 7 800 человек, а КОЭФФИЦИЕНТ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ КОЙКАМИ - с 0,03 до 0,4 на 1000 человек населения.

 

К 2030 году для охвата увеличенной численности населения предполагается УВЕЛИЧИТЬ КОЛИЧЕСТВО ВРАЧЕЙ, СРЕДНИХ И МЛАДШИХ МЕД. РАБОТНИКОВ ДО 65 ТЫС. ЧЕЛОВЕК, УВЕЛИЧЕНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ в стационаре на душу населения достигнет 19%.

Также расшириться амбулаторное лекарственное обеспечение. К 2030 году предполагается увеличение расходов на амбулаторное лекарственное обеспечение НА ДУШУ НАСЕЛЕНИЯ С 46 $ В РК ДО 180 $. Дефицит в амбулаторном лекарственном обеспечении будет полностью покрыт, будет увеличена группа категорий лиц, нуждающихся в АЛО, а также список препаратов будет пополнен лекарственными средствами по часто встречающимся заболеваниям.

 

Кроме того, планируется РАСШИРИТЬ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, что повлечет за собой сокращение очередей, в том числе через вовлечение новых поставщиков услуг.

 

Одним из принципиальных моментов послужит то, что с 2018 года в тариф предполагается включить амортизацию, что обусловлено необходимостью ВЫРОВНЯТЬ КОНКУРЕНТНУЮ СРЕДУ для частных поставщиков медицинских услуг, а также для обеспечения качества медицинских услуг.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

  • Стабильность финансирования в соответствии с эффективностью деятельности;

  • Стимуляция к внедрению новых корпоративных методов управления и менеджмента;

  • Совершенствование системы оплаты труда: возможность получать конкурентоспособную заработную плату;

  • Внедрение новых медицинских технологий. Ориентированность на конечный результат;

  • Своевременное обновление основных средств;

  • Развитие информационных технологий.