Тезисы

по вопросу внедрения обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) в Республике Казахстан

Что такое обязательное социальное медицинское страхование?

Это форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. ОСМС гарантирует всем застрахованным гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к  медицинской и лекарственной помощи.

Как работает система обязательного медстрахования?

ОСМС основано на солидарной ответственности государства, работодателя и каждого человека. При этом государство будет осуществлять взносы за экономически неактивное население (список ниже). Работодатели – за наемных работников. Работники и самозанятые граждане, зарегистрированные в налоговых органах – за себя. Таким образом, будет действовать принцип эффективного распределения финансовых средств - от менее  нуждающихся  к более нуждающимся на основе  солидарной ответственности «сегодня  ты поможешь другим – завтра все помогут тебе».

Цели и преимущества внедрения ОСМС:

- Необходимость перераспределения финансовых поступлений для обеспечения равного доступа к качественной медицинской помощи людей с различным уровнем доходов. Многие страны Восточной Европы, Япония, Корея выбрали именно такую модель;

 

- Достижение общественной солидарности путем укрепления собственного здоровья и разделения бремени охраны здоровья населения;

- Возможность увеличения  общих расходов на здравоохранение при снижении частных (карманных) расходов граждан. По данным Всемирного банка, в настоящее время в Казахстане частные расходы граждан на медицину превышают  35%, в то время как в странах ОЭСР – на уровне 20%. Столь большой разрыв  создает угрозу благосостоянию казахстанских семей;

- С развитием страховой культуры, прозрачность налогообложения и распределения благ в здравоохранении будет значительно повышена, при этом снизится актуальность неформальных платежей;

- Единый пакет медпомощи и равенство в доступе к нему для каждого жителя страны;

- Создание условий для повышения качества медуслуг, обеспечения высокой компетенции  и конкурентоспособности медорганизаций, внедрения новых технологий и обучения;

- Более высокая эффективность системы здравоохранения при  снижении административных расходов.  Единые правила распределения средств по регионам и закупа  медицинской помощи у поставщиков.

Основные принципы  системы ОСМС:

- универсальность;

- социальная справедливость;

 - солидарность.

Какой есть международный опыт ОСМС?

-Смешанную модель страхования выбрали 30 стра­н мира (Германия, Франция, Япония, Корея, страны Восточной Европы).

К примеру, в Чехии 80% затрат на здравоохранение покрывается за счет взносов в обязательное медстрахование,  во Франции – 75%, в Эстонии – 72%, Германии - 66% и т.д.

Ставки взносов работодателей в ОСМС в Германии составляют 7,3%, работников – 8,2%, в Словакии 10% и 4% соответственно, в Литве 3% и 6%.

Внедрение ОСМС позволит Казахстану покрывать расходы здравоохранения на 28% в 2017г, 54% -2018г, 58% -2019г.   

Кто будет перечислять взносы  в Фонд  социального медицинского страхования (ФСМС)?

Финансовые средства системы ОСМС формируются из поступлений страховых взносов  работодателей, работников, самих граждан, также платежей из госбюджета за социально-уязвимые категории населения и неработающих.

Так, с 1 января 2017 г государство будет отчислять за социально-незащищенные слои населения 4%,  с 2018 г- 5%, с 2023 г - 6%, с 2024г -  7%.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: с 1 января 2018 г государство будет отчислять за социально-незащищенные слои населения 3,75%,  с 2018 г- 4%, с 2023 г - 5%.

Взносы работодателей за работников составят  2% с 1 января  2017г с доведением этого показателя до  5% с 2020г.

Согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: взносы работодателей за работников могут составить  1% с 1 июля  2017г с доведением этого показателя до  3% с 2022г.

Взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, подлежащие уплате в фонд, составят с 1 января 2017г – 2%, с 1 января 2018 года – 3%, с 1 января 2019 года – 5%, с 1 января 2020 года – 7% от доходов.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: взносы индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, частных судебных исполнителей, адвокатов, профессиональных медиаторов, физических лиц, получающих доходы по договорам гражданско-правового характера, подлежащие уплате в фонд, будут составлять с 1 июля 2017г – 5%.

Кроме того, предлагается дополнить перечень плательщиков взносов на ОСМС следующими категориями лиц:

  • ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в дипломатических и приравненных к ним представительствах иностранного государства, консульских учреждениях иностранного государства, аккредитованных в Республике Казахстан;

  • ЛИЦА, РАБОТАЮЩИЕ в международных и государственных организациях, зарубежных и казахстанских неправительственных общественных организациях и в фондах (не являющихся налоговыми агентами в соответствии с международными договорами).

Они будут платить 5% от начисленного ДОХОДА с 1 июля 2017 года.

  • НЕАКТИВНОЕ НАСЕЛЕНИЕ - ИНЫЕ ЛИЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ САМОСТОЯТЕЛЬНО ЗАНЯТЫЕ, УСТАНОВЛЕННЫЕ ЗАКОНОМ РК «О ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ»

  • ГРАЖДАНЕ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН, ВЫЕХАВШИЕ ЗА ПРЕДЕЛЫ РК, за исключением выехавших на ПМЖ за пределы РК.

Они будут платить 5% от 1 МЗП с 1 января 2018 года.

За кого  государство платит взносы в ФСМС?

Согласно пункту 4 статьи 28 Закона «Об обязательном социальном медицинском страховании» государство делает отчисления в ФСМС за 12 категорий  граждан:  

1) дети;

2) многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;

3) участники и инвалиды Великой Отечественной войны;

4) инвалиды;

5) лица, зарегистрированные в качестве безработных;

6) лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях;

7) лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры;

8) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;

9) неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет;

10) пенсионеры;

11) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);

12) лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах.

При этом, военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов, сотрудники правоохранительных органов освобождены от уплаты взносов, но они будут продолжать получать медобслуживание в учреждениях ведомственной сети.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: расширить перечень категорий лиц, за которых уплату взносов осуществляет государство:

  • неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком инвалидом в возрасте до 18 лет;

  • лица, завершившие обучение по очной форме обучения в ВУЗах, ТиПО, СО, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем завершения обучение;

  • неработающие оралманы (в течение 1 года со дня регистрации)

  • иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РК (по категориям лиц, предусмотренных пунктом 1 статьи 26 Закона: дети, пенсионеры, инвалиды, студенты и т.д.).

Куда будут направляться страховые средства?

Все перечисляемые участниками ОСМС средства будут в аккумулироваться в Фонде социального медицинского страхования (ФСМС). Фонд будет производить оплату поставщикам медуслуг на условиях заключенного договора. Участники  ФСМС получают равный доступ к услугам, не зависимо от индивидуальных доходов и объема накоплений в фонде.  Граждане и организации здравоохранения могут направлять в фонд жалобы по качеству и полноте оказания услуг.

Основные функции ФСМС

Фонд будет выполнять функции финансового оператора по гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и стратегического закупщика по ОСМС.

Согласно Закону РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» гражданам будет предоставляться 2 вида пакетов медицинских услуг:

Первый – базовый пакет представляет собой гарантированный государством объем медицинской помощи, финансируемый из республиканского бюджета. Этот пакет будет доступен всем гражданам Казахстана. Он включает: скорую помощь и санитарную авиацию, медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях и в экстренных случаях, профилактические прививки.

Для непродуктивно самозанятого населения до 2020 года предусмотрено предоставление амбулаторно-поликлинической помощи с амбулаторно-лекарственным обеспечением за счет средств республиканского бюджета.

Второй – страховой пакет, предоставляемый из вновь создаваемого Фонда медицинского страхования. В него входит: амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь (за исключением социально значимых заболеваний), стационарозамещающая помощь (за исключением социально значимых заболеваний), восстановительное лечение и медицинская реабилитация, паллиативная помощь и сестринский уход, высокотехнологичная помощь.

Какой страховой пакет услуг предусмотрен в рамках ОСМС?

- амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторным лекарственным обеспечением застрахованным гражданам;

- стационарная медпомощь;

- высокотехнологичные медицинские услуги;

- стационарозамещающая медпомощь;

- долгосрочный сестринский уход;

- лекарственные препараты.

Стоит отметить, что по мере роста доходов ФСМС пакет доступной помощи для населения будет расширяться

Какие услуги будут оказываться в рамках ГОБМП?

-лечение социально значимых заболеваний (туберкулез, психические заболевания и т.д);

-скорая неотложная помощь;

-санитарная авиация;

- вакцинация.

Это набор базовых услуг для всех, независимо от того, есть ли страховка.

ВАЖНО! При любой модели государство несет ответственность за предоставление медицинских услуг социально-уязвимым слоям населения

Что гарантирует государство в отношении Фонда ОСМС?

Государство гарантирует финансовую устойчивость и сохранность средств, поступающих в Фонд ОСМС. Размещение его активов осуществляется исключительно в финансовые инструменты, определенные Правительством и управляемые Национальным Банком Республики Казахстан. Фонд формирует свои обязательства строго в соответствии со своими доходами, также  ФСМС предусматривает формирование резервов для покрытия непредвиденных расходов.

В каких медицинских учреждениях будут предоставляться услуги, застрахованным в системе ОСМС?

В тех организациях, с которыми ФСМС заключил контракт. При этом контракт будет заключаться  как с государственными, так и с частными учреждениями. Фонд будет проводить строгий отбор поставщиков медуслуг. Для всех поставщиков будут единые условия отбора. И только те, кто соответствует установленным требованиям, будут оказывать помощь застрахованным. Таким образом, фонд предоставляет своим участникам выбор – обратиться в частную или государственную медорганизацию.

Как выяснить наличие медицинской страховки?

Чтобы выяснить имеет ли человек медицинскую страховку, работникам медицинской организации будет достаточно внести его ИИН в единую электронную базу данных. Если отчисления производятся, то обратившийся в медорганизацию имеет право воспользоваться всем спектром услуг, предоставляемых страховкой. Если нет, ему будет оказана помощь в рамках гарантированного объема медицинской помощи, а остальные расходы он будет оплачивать сам. 

Как стать участником                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        фонда самозанятым, жителям сельской местности с низким уровнем дохода или при отсутствии дохода?

В случае отсутствия работы, необходимо пройти регистрацию в органах занятости и получить статус безработного.

Индивидуальным предпринимателям следует  зарегистрироваться в местных налоговых органах.     

Необходимо ежемесячно осуществлять взносы через банки второго уровня в размере 2% от минимальной заработной платы.

Предлагается, согласно поправкам, предусмотренным в ЗРК: неактивному населению платить 5% от 1 МЗП через банки второго уровня.

Какую пользу получат  медицинские работники при внедрении ОСМС?

Это стабильное финансирование с перспективой роста доходов, самостоятельность в управлении всеми бизнес-процессами, избавление от бумажной волокиты. В условиях ОСМС также будет усилена конкуренция за пациента, что является мотивацией к повышению уровня заработной платы и улучшению условий труда.

Внедрение ОСМС предполагает поэтапное снижение нагрузки на врачей общей практики от 2000 человек на 1 участок до 1500 человек на участок, поэтапное увеличение заработных плат медицинских работников по сравнению со средней заработной платой в экономике.

Каковы ожидаемые  результаты внедрения ОСМС?

Ожидаемые результаты внедрения ОСМС для населения: доступность качественной медицинской помощи, система здравоохранения будет отвечать потребностям населения, улучшение здоровья граждан и увеличение продолжительности жизни, расширение пакета  амбулаторно-лекарственного обеспечения.